Tiếp cận chẩn đoán và điều trị Bệnh thận mạn
- 21/12/2022
- 1254
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN
I.Chẩn đoán sơ bộ:
Bệnh thận mạn hoặc Suy thận mạn (1) giai đoạn … (2) nghĩ do … (3) biến chứng … (4) / bệnh kèm theo.
1. Tiếp cận chẩn đoán bệnh thận mạn
*Chứng minh bệnh nhân có suy thận:
- Dựa vào lâm sàng:
+ Phù kiểu thận: Phù vào buổi sáng sớm, trắng, mềm, ấn lõm, không đau, phù xuất hiện ở mi mắt, sau đó lan ra toàn thân.
Nhẹ: Phù khu trú
Trung bình: Phù toàn thân và tràn dịch 1 màng (màng phổi, màng tim, màng bụng, màng tinh)
Nặng: Phù toàn thân và tràn dịch 2 màng (màng phổi, màng tim, màng bụng, màng tinh)
+ Tiểu ít.
- Dựa vào cận lâm sàng:
+ Creatinine máu tăng: Nam >106 micromol/l, Nữ >97 micromol/l.
+ eGRF giảm: <60 ml/phút.
*Chứng minh bệnh nhân có suy thận mạn:
- Hội chứng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào.
+ Mức độ nhẹ: 9 < Hb < 11g/dl.
+ Mức độ trung bình: 7 < Hb < 9g/dl.
+ Mức độ nặng: Hb < 7g/dl.
- Các triệu chứng suy thận mạn thời gian trên 3 tháng (thực tế khó xác định)
- Siêu âm thận:
+ Thận teo < 9cm (bình thường 12cm). Thận không teo trong các bệnh đái tháo đường, amyloidosis, HIV, thận đa nang.
+ Thấy mất phân biệt giữa vỏ và tủy.
- Soi cặn lắng nước tiểu có trụ rộng chiếm hơn 2/3.
- Rối loạn điện giải có Canxi giảm và Phospho tăng.
2.1. Nếu chẩn đoán là bệnh thận mạn thì phân độ theo KDIGO 2012:
- Lưu ý: Bệnh thận mạn giai đoạn V theo KDIGO = Suy thận mạn giai đoạn cuối theo KDIGO.
Bảng 1.1. Các giai đoạn của bệnh thận mạn
|
Giai đoạn |
Mô tả |
GFR (ml/ph/1,73m2 da) |
|
1 |
Tổn thương thận với ĐLCT bình thường hoặc tăng |
³90 |
|
2 |
Tổn thương thận với ĐLCT giảm nhẹ |
60 - 89 |
|
3 |
Giảm ĐLCT trung bình |
30 - 59 |
|
4 |
Giảm ĐLCT nặng |
15 - 29 |
|
5 |
Suy thận mạn |
<15 hoặc phải lọc máu |
2.2. Nếu chẩn đoán là suy thận mạn thì phân độ theo Nguyễn Văn Xang
Bảng 1.2. Phân độ suy thận mạn
|
Giai đoạn |
Cl-Cr |
Creatinin máu (mmol/l) |
Triệu chứng lâm sàng |
|
I |
60 - 41 |
< 130 |
Bình thường |
|
II |
40 - 21 |
130 - 299 |
Thiếu máu nhẹ |
|
IIIa |
20 - 11 |
300 - 499 |
Triệu chứng tiêu hóa Thiếu máu vừa |
|
IIIb |
10 - 5 |
500 - 900 |
Thiếu máu nặng Hội chứng ure máu cao |
|
IV |
< 5 |
> 900 |
Tiểu ít |
- Suy thận mạn do đái tháo đường:
+ Bệnh nhân có tiền sử mắc đái tháo đường sau khoảng 10 năm.
+ Cần có cận lâm sàng soi đáy mắt để xác định tổn thương ở vùng đáy mắt.
+ Tiểu Albumin niệu > 3 tháng.
- Suy thận mạn không do đái tháo đường:
+ Bệnh cầu thận: Lâm sàng có thể phù nhiều, tiểu ít và huyết áp cao. Có tổn thương cầu thận trên cận lâm sàng thường có hồng cầu méo mó, trụ hồng cầu hay protein niệu. Nguyên nhân thường gặp là viêm cầu thận, tăng huyết áp hoặc hội chứng thận hư.
+ Bệnh ống thận: Lâm sàng có thể phù ít, tiểu khá và huyết áp dễ kiểm soát. Có tổn thương ống thận trên cận lâm sàng thường có glucose niệu, hồng cầu niệu (-), protein niệu <3g. Nguyên nhân thường gặp là gout, thuốc, độc chất, kháng sinh.
+ Bệnh thận đa nang hay ghép thận.
→ Nếu bệnh nhân có bệnh đái tháo đường hoặc tăng huyết áp, sau khoảng 10 năm sẽ dẫn đến suy thận. Nếu đồng mắc cả 2 bệnh sẽ dẫn đến suy thận sớm hơn.
→ Suy thận mạn ở người trẻ tuổi cần nghĩ đến nguyên nhân: Hẹp động mạch thận, di truyền, bệnh cầu thận.
→ Cần thai khác tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường của bệnh nhân. Nếu không có tiền sử cần tìm các bệnh cầu thận bằng cận lâm sàng.
(1) Rối loạn muối, nước, điện giải, chuyển hóa:
- Phù do tăng giữ muối nước: Mức độ trung bình hoặc nặng được xem là biến chứng.
- Rối loạn điện giải: K+.
+ Tăng Kali máu nhẹ: 4.5 - 5.5
+ Tăng Kali máu trung bình: 5.5 - 6.5
+ Tăng Kali máu nặng > 6.5
- Rối loạn điện giải: Canxi và Phospho
1. → Giảm bài tiết phospho → Tăng phospho máu.
2. → Giảm chuyển hóa Vitamin D2 thành Vitamin D3 → Giảm Calci máu → Kích thích tuyến cận giáp tiết PTH → Hậu quả là cường tuyến cận giáp thứ phát, tổn thương xương, lắng đọng phức hợp Calci Phospho.
- Toan chuyển hóa: Giảm bài tiết acid + Tăng acid nội sinh hoặc ngoại sinh.
- Đái tháo đường: Đường huyết ổn định do giảm thải Insulin.
(2) Rối loạn tim mạch:
- Tăng huyết áp: Nếu tăng huyết áp này phát hiện sau suy thận hoặc có tăng huyết áp từ trước nhưng tiến triển nặng hơn. Tăng huyết áp kháng trị: Khi dùng 3 loại thuốc hạ áp kết hợp trong đó có lợi tiểu nhưng huyết áp vẫn không giảm.
- Suy tim sung huyết.
- Bệnh mạch vành.
- Viêm màng ngoài tim
(3) Rối loạn huyết học:
- Thiếu máu nặng: Là biến chứng khi nó ảnh hưởng lớn đến tình trạng bệnh nhân → Thiếu mức độ nhẹ và trung bình thì không gọi là biến chứng mà nó chỉ là triệu chứng.
- Rối loạn đông máu: Giảm thời gian máu đông + giảm hoạt tính yếu tố III + giảm độ tập trung tiểu cầu + giảm prothrombin.
- Rối loạn chức năng bạch cầu: bệnh nhân dễ nhiễm trùng.
(4) Hội chứng ure máu cao: Xuất hiện từ giai đoạn IIIB.
a. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị nguyên nhân và các yếu tố khởi phát đợt cấp
- Điều trị ngăn ngừa tiến triển
- Điều trị triệu chứng và các biến chứng
- Chuẩn bị và điều trị thay thế thận
*Lưu ý*
- Nếu STM giai đoạn cuối không có yếu tố khởi phát đợt cấp và không cần ngăn ngừa tiến triển.
b. Nêu vấn đề:
|
Vấn đề |
Mục tiêu điều trị |
Điều trị cụ thể |
|
- Tăng huyết áp |
Nếu đã lọc < 135/85 mmHg Chưa lọc có protein niệu: - >1g: 125/75 mmHg - <1g: 130/80 mmHg |
Dùng theo thứ tự ưu tiên: 1. UCMC và UCTT (trong khoa hay xài Valsartan). Lưu ý chống chỉ định đợt cấp STM. 2. Lợi tiểu quai: Vinzix 40mg x2 (u). 3. Chẹn kênh canxi: Nifedipine T20 Retard 20mg (u) chống chỉ định suy tim. 4. Hạn chế sử dụng các lợi tiểu giữ Kali. |
|
- Phù |
Giảm 1kg/ngày |
Điều trị lợi tiểu và chế độ ăn giảm muối. |
|
- Đái tháo đường |
Đường huyết lúc đói: 90- 130 Sau ăn < 180 Khi ngủ : 110-150
|
Metformin chống chỉ định vì có khả năng gây suy thận cấp. SGLT2i dùng được cho suy thận kèm suy tim nhưng phải chỉnh liều. Nếu ĐTĐ + suy thận thường xài insulin. |
|
- Thiếu máu |
Hb > 10-11,5 g/dL |
Điều trị bằng EPO nếu Hb>7: - Liều EPO từ 80-120 UI/kg/tuần. Chích từ 2-3 lần mỗi tuần. - 1A EPO = 2000 đơn vị. Bổ sung đầy đủ các nguyên liệu tạo máu trước khi tiêm. Nếu Hb thấp và chống chỉ định EPO: - Truyền hồng cầu lắng với mỗi đơn vị 250ml, 350ml sẽ tăng Hb 1g/dl. 450ml tăng Hb 1,5g/dl |
|
- Tăng áp phổi |
Áp lực đm phổi < 25mmHg |
Dùng lợi tiểu quai để giảm áp phổi |
|
- HC ure máu cao |
Giảm 60% so với trước lọc |
Nếu quá cao thì tốt nhất là lọc máu. Còn điều trị có 5 phương pháp: - Không để BN bị táo bón. - Giảm ăn thịt đỏ. - Sử dụng men vi sinh đường ruột. - Nhuận tràng bằng Duphalac. - Ketoanalogue -> Neoamiyu |
|
- Chuẩn bị FAV |
SA tim, doppler 2 chi trên, x quang, mời bs mạch máu Tìm hiểu FAV mục đích + ý nghĩa |
Thứ tự ưu tiên là ghép thận > thẩm phân phúc mạc > Thận nhân tạo. Ưu điểm của bé này là nhược điểm của bé kia: - Đi làm được. - Có thể lọc tại nhà. - Chỉ định được với BN suy tim. - Giữ được CN thận tồn lưu - Không cần kiêng ăn uống - Rẻ hơn và không phụ thuộc cơ sở y tế. Nhược điểm: - Dễ bị VPM. - Mất chất dinh dưỡng nhiều. - Không thực hiện được cấp cứu. |
|
- Bệnh thận mạn gđ cuối |
Chạy thận định kỳ ít nhất 12h/tuần ( Khoảng 3 lần/ tuần) |
uF là lượng dịch lọc BF là tốc độ lọc t là thời gian lọc Heparin chống đông từ 5000 đến 15000 |
|
- Tăng Kali máu |
K < 4,5 |
Có 3 nhóm thuốc: - Ổn định màng tb cơ tim: Canxi gluconat và canxi clorua. - Đẩy K từ ngoại bào vào nội bào: Insulin, kích thích beta và Natri bicarbonate. - Thải K ra ngoài gồm lợi tiểu quai, resin và Kayexalate |
12. Tiên lượng: Tiên lượng gần, xa chém gió dữ vô.
13. Dự phòng:
- Hướng dẫn bệnh nhân chế độ sinh hoạt và dinh dưỡng phù hợp
- Đảm bảo tuân thủ điều trị và đến bệnh viện ngay nếu có các triệu chứng bất thường, tái khám, lọc máu định kỳ.
- Kiểm soát huyết áp, đường huyết
- Dự phòng, theo dõi biến chứng
Bài viết trên Min Min Team chỉ mang tính chất tham khảo, không thay thế cho việc chẩn đoán và điều trị Y khoa.
